Nueva sentencia del TribunalSuperior de Justicia a favor del reintegro de gastos para la ortesis craneal.
Reintegro de gastos sanitarios. Aplicación analógica de un precepto del RD 1030/2006

Sentencia del Tribunal Supremo (Sala 4ª de lo Social) de 12 de febrero de 2014, recaída en el recurso de casación para la unificación de doctrina número 394/2013

 El Real Decreto 1030/2006 de 15 de septiembre, que es el que ha resultado objeto de aplicación por parte de la sentencia cuyo comentario corresponde a esta semana, tiene por objeto establecer el contenido de la cartera de servicios comunes de las prestaciones sanitarias de salud pública, atención primaria, atención especializada, atención de urgencia, prestación farmacéutica, ortoprotésica, de productos dietéticos y de transporte sanitario.

 De toda su compleja regulación, nos interesa aquí fijarnos en su Anexo VI, referido a la cartera de servicios comunes de la prestación ortoprotésica, comenzando por definir dicha prestación ortoprotésica como consistente “en la utilización de productos sanitarios, implantables o no, cuya finalidad es sustituir total o parcialmente una estructura corporal, o bien modificar, corregir o facilitar su función. Comprenderá los elementos precisos para mejorar la calidad de vida y autonomía del paciente”.

Dentro de la prestación ortoprotésica, el apartado 2 de dicho Anexo VI alude a dos elementos (“prótesis externa” y “ortesis”), definiendo cada uno de ellos en los siguientes términos:

<<Prótesis externa: “producto sanitario que requiere una elaboración y/o adaptación individualizada y que, dirigido a sustituir total o parcialmente un órgano o una estructura corporal o su función, no precisa de implantación quirúrgica del paciente”>>.

<<Ortesis: producto sanitario de uso externo, no implantable que, adaptado individualmente al paciente, se destina a modificar las condiciones estructurales o funcionales del sistema neuromuscular o del esqueleto“>>.

 

Estos dos conceptos son los que ha debido manejar en esta ocasión el Tribunal Supremo para resolver el recurso que se le había planteado.

SITUACIÓN DE HECHO ENJUICIADA

–Dña. Delia interesó en su día del Servicio de Salud de Castilla-la Mancha para su hijo  Eulalio (nacido en el año 2010) la prescripción de un casco ortoprotésico, ortesis craneal remodeladora (código de catálogo: 06 30 30 03) que impidiera el crecimiento irregular del cráneo y el correcto desarrollo neurológico del niño, que padecía plagiocefalia (la plagiocefalia es un trastorno caracterizado por la distorsión asimétrica -aplastamiento lateral- del cráneo, que suele darse en bebés).

-La agencia de Evaluación de Tecnologías sanitarias a instancia de la Secretaría General del SESCAM ha emitido informe sobre los cascos de plagiocefalia, indicando: “En cuanto al casco craneal para casos de plagiocefalia grave, debe de considerarse que la plagiocefalia es una afectación estética que no genera compromiso neurológico, y que remite espontáneamente cuando el niño deja de estar en decúbito supino. Además no existe suficiente evidencia científica respecto de los resultados de su uso y los estudios que existen pueden considerarse como endebles, ya que no son homogéneos al no estar normalizadas las variables de resultados”.

-Por resolución del SESCAM de 23 de agosto de 2010 se desestima el reintegro de gastos de material ortoprotésico solicitado por no quedar incluido en el Catálogo General de Material Ortoprotésico vigente.

-En vista de la negativa, doña Delia hubo de adquirir por su cuenta el casco craneal, que le reportó un costo de 1.200 euros, y formuló demanda en reclamación del reintegro de dicha suma.

-La demanda fue desestimada por el Juzgado de lo Social, pero su sentencia fue revocada en sede de suplicación por la Sala de lo Social del TSJ de Castilla-La Mancha, que acordó, en su lugar, estimar la demanda.

-Contra la sentencia de suplicación entabló el SESCAM recurso de casación para la unificación de doctrina, a través de dos motivos:

A) El primero, encaminado a conseguir que el Tribunal Supremo declarara que contra la sentencia de instancia no cabía recurso, dado que la cuantía litigiosa se reducía a 1.200 euros.

B) Mediante el segundo (subsidiario del anterior) denunciaba la aplicación incorrecta de los antes citados conceptos de la prestación ortoprotésica.

DOCTRINA DEL TRIBUNAL SUPREMO

Basaba el Servicio recurrente su primer motivo del recurso en el art. 191.1.g) de la LRJS, que declara irrecurribles las sentencias de primer grado recaídas en aquellos procesos cuya cuantía litigiosa no exceda de 3.000 euros.

Sin embargo, el Tribunal Supremo desestimó este motivo con apoyo en que no resultaba aplicable al caso la citada letra g) del apartado 1 del art. 191, sino la letra c) del apartado 3, pues no se trataba de un proceso en el que la parte actora se limitara a reclamar meramente una suma dineraria, sino que su objeto consistía en el reconocimiento del derecho a obtener una prestación de la Seguridad Social, y las sentencias recaídas en este último tipo de procesos son recurribles en suplicación, sea cual fuere su cuantía. Y en este sentido alude a doctrina ya sentada en la materia, en los siguientes términos:

<<Esta Sala IV ha reiterado que la acción de reintegro de gastos por asistencia sanitaria ha de tener la consideración de reclamación del reconocimiento de la prestación, a los efectos de su posibilidad de llegar a la suplicación, sin que el importe de la cantidad cuyo reintegro se pretende altere esta consideración (STS/4ª de 7 julio 2000 -rcud. 1969/1999 -, 20 marzo 2001 -rcud. 2228/2000-, 30 junio y 22 diciembre 2004 -rcud. 3407/2003 y 4769/2003-)>>.

Por lo que se refiere al segundo motivo del recurso, comienza la Sala aludiendo a los conceptos de prótesis externa y de ortesis a los que ya antes hemos dejado hecha referencia, y a continuación señala:

<<En el listado de prótesis externas del art. 7 del Anexo VI las únicas referidas a la zona de la cabeza son las que se recogen bajo el epígrafe 06 30 30 “Prótesis de restauración facial, incluyendo las de la nariz y/o los pabellones auriculares y/o globos oculares en los casos de traumatismo, enfermedad o malformación congénita“. No hay ningún apartado referido a la cabeza en el art. 9, donde se incluye el listado de ortesis.- No discutiéndose en el presente caso que el uso del casco fuera prescrito por los facultativos del servicio público de salud, se trata de analizar el encaje de este material entre aquellos que el catálogo incluye, con carácter básico para todo el territorio nacional>>.

<<Las dificultades de encajar un material concreto en el listado reglamentario han de ser resueltas –sigue razonando la Sala- acudiendo a distintos parámetros concurrentes. Así, lo primero que hay que valorar es la finalidad perseguida con la colocación del indicado material, la relevancia de la prescripción médica del uso del mismo y, en suma, las eventuales consecuencias de su no utilización.- La plagiocefalia craneal, propia de los bebés de corta edad, puede presentar diversos tipos y revestir distintos grados, al tratarse de una distorsión asimétrica que puede obedecer a múltiples causas. Por su parte, el casco craneal se utiliza durante el proceso de crecimiento del bebé para corregir la asimetría inicial. La necesidad del uso de dicho material es algo que corresponde ser determinado por los facultativos especializados.- Siendo éste el caso que nos ocupa, no cabe al juez o tribunal entrar a valorar ni el acierto del diagnóstico, ni la adecuación de la solución prescrita. Ahora bien, la intervención previa del facultativo en la valoración, hecha desde la perspectiva de la afectación neurológica, lleva a tener que negar que estemos ante un supuesto de mero compromiso estético, como se señalaba en el informe recogido en el hecho probado quinto>>.

A partir de la afirmación hecha por parte del Tribunal de que la petición del casco craneal –en contra de lo afirmado por la agencia de Evaluación de Tecnologías sanitarias a instancia de la Secretaría General del SESCAM- no debe, en modo alguno, considerarse que la plagiocefalia es una afectación meramente estética que no genera compromiso neurológico, sino que se trata de algo necesario para corregir la malformación craneal, la Sala trata de encajar ese elemento corrector entre aquellos a los que el Real Decreto 1030/2006 se refiere, aunque para ello tenga que acudir a la aplicación analógica, pues tal posibilidad aplicativa está expresamente contemplada en el art. 4.1 del Código Civil. A este respecto, razona:

<<Se pone de relieve la existencia de una malformación que hace necesaria una restauración que, al abarcar a todo el cráneo, puede ser fácilmente incluida en el epígrafe relativo a las prótesis faciales, pues la conformación regular del cráneo abarca sin duda su parte frontal íntegra.- Todo ello nos permite concluir con la transcendencia que el uso del material remodelador puede tener en desarrollo inmediato del menor, con enorme transcendencia sobre su futuro, de suerte que, aun cuando no esté expresamente mencionado en el catálogo de la cartera de servicios, cabe entenderlo incluido por analogía en el modo en que ha hecho la sentencia recurrida -y se hacía también en la sentencia de instancia dictada para el caso del otro hijo de la actora-, cuando, como aquí sucede, la prescripción de su utilización ha sido efectuada por un especialista de los servicios médicos públicos competentes.- Como recuerda el Ministerio Fiscal, en su informe favorable a la desestimación del recurso, la propia Entidad demandada había venido entendiendo que la alteración podía afectar al desarrollo del menor y había venido incluyendo las ayudas por adquisición del casco entre los servicios que presta.- Entendemos, pues, que la sentencia recurrida ofrece la solución adecuada al caso y, en consecuencia, desestimamos el recurso>>.

Desestima, pues el recurso de casación unificadora, confirmando así la sentencia recurrida.


El Tribunal Superior de Justicia de Albacete da la razón al paciente y obliga al Sescam a pagar el reintegro de gastos de la ortesis craneal para el tratamiento de la plagiocefalia. (Descargar sentencia)

Si los médicos del Sistema Nacional de Salud prescriben el uso de determinada prótesis y la Administración asume su importe de manera habitual, se entiende que está incluida en la cartera de servicios. Así lo ha interpretado el Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha al dictar que el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (Sescam) tiene que retribuir el coste de un casco ortoprotésico para un menor de edad.
Los facultativos del Sescam prescribieron a un niño que sufría plagiocefalia una ortesis craneal remodeladora para impedir el crecimiento irregular del cráneo y ayudar al desarrollo neurológico del menor. La madre solicitó el reintegro de los 1.200 euros que costó la prótesis, pero el Sescam rechazó su petición alegando que no estaba incluida en el Catálogo General de Material Ortoprotésico vigente.
  • El TSJ afirma que el cambio de criterio del Sescam “implicaría una grave inseguridad de carácter prestacional” para beneficiarios del SNS y facultativos
A petición del Sescam, la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias emitió un informe sobre los cascos en el que indicaba que “debe considerarse que la plagiocefalia es una afectación estética que no genera compromiso neurológico y que remite espontáneamente cuando el niño deja de estar en decúbito supino. Además no existe suficiente evidencia científica respecto a los resultados de su uso”.
La mujer recurrió a la vía judicial, pero el juez de instancia dictó a favor del Sescam, puesto que entendía que esa prótesis no figuraba entre las de restauración facial incluidas en la cartera de servicios comunes que establece el anexo VI del Real Decreto-Ley 1030/2006.No obstante, el TSJ recalca que la prescripción de la ortesis fue realizada por un facultativo del propio SNS, lo que da base a la consideración de dicha prótesis incluida en la cartera, teniendo además en cuenta que “por parte del Sescam también se venía llevando a cabo tal interpretación”, dado que “la plagiocefalia podía tener graves consecuencias susceptibles de tratamiento quirúrgico en caso de que no se utilizasen medidas correctoras previas”. Por tanto, “es necesario concluir en el sentido de que tal situación no puede quedar enervada por un simple cambio de criterio interpretativo del Sescam, puesto que ello implicaría, como mínimo, una grave inseguridad de carácter prestacional tanto para el personal sanitario como para los beneficiarios del Sistema Público de Salud”.

El TSJ apunta además que el artículo 7 del real decreto ley de 2006 establece que “para incorporar nuevas técnicas, tecnologías o procedimientos a la cartera de servicios comunes o excluir los ya existentes será necesaria su evaluación por el Ministerio de Sanidad a través de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III” junto a otros órganos evaluadores, “sin que un simple informe de dicha agencia sea suficiente para alterarla”.